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行政復議申請
申請人 (法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務。)
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姓名
性別
男
女
年齡
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職業
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電話
地址
被申請人
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名稱
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地址
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法定代表人姓名
職務
申請人因不服被申請人
日作出的
具體行政行為， 向
機關提出復議申請，要求
。
事實及理由
*
驗證碼
以上帶
*
號為必填項
提交
重置
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